EPIFISIÓLISE
- O colo e a diáfise é que modificam a posição -> Anterior/rotação externa
- Epífise mantém dentro do acetábulo -> Fica posterior ao colo
Epidemiologia
- Acontece em adolescentes - 12-15 a meninos e 11-13 a meninas
- Principalmente no sexo masculino
- Negros
- Obesidade
- Quadril esquerdo mais afetado
- Unilateral em 80% dos casos
- Riscos de bilateralidade
- Mais jovem que a faixa etária normal
- IMC > 35
- Fise trirradiada aberta (muito jovem)
- Endocrinopatia associada
Etiologia -> Desconhecida
- Fise anormal -> Alterações histológicas -> Alargamento fisário (“pré-deslizamento”) / Lise ou deslizamento ocorre entre a zona hipertrófica e a zona calcificada.
- Redução do número e do tamanho dos condrócitos -> Desarranjo
- Endocrinopatia -> Maioria não identificada qual tipo de endocrinopatia.
Entretanto, o que tem algum tipo, tem 6 vezes mais chance de ter epifisiolise
- Hipotireoidismo (mais comum), anormalidade GH, Hiper/hipoparatireoidismo
- Insuficiência renal crônica, 95% desses pacientes são bilaterais
- Fatores mecânicos
- Obesidade
- Anteversão femoral reduzida - Retroversão
- Ângulo colo-diáfise diminuído – paciente faz Varo do quadril
- Afilamento do anel pericondral (Lacroix): tem função de sustentação mecânica
- Acetábulo profundo
Classificação
- Funcional (Loder et al.)
- Estável -> Paciente que consegue tolerar carga (independente se com ou sem muleta)
- Instável -> Não deambula de forma alguma
- Baseada nos sintomas
- Morfológica (Southwick)
- Avalia o grau de desvio no AP e no perfil rãn
- Avalia o desvio entre colo-cabeça do lado desviado e do normal e divide entre:
- Leve -> < 30º
- Moderada -> 30-60º
- Grave -> > 60º
1° Traça uma linha pegando os 2 pontos da cabeça da fise
2° Traça uma perpendicular a ela
3° Traça uma linha no eixo longo longitudinal noo femural
4 Traça o ângulo do outro lado
5° Subtrai o lado bom do ruim e classifica (leve, moderado, grave)
6° Faz o mesmo cálculo na incidência em rãn
- Obs: Se for bilateral, utilizar o normal como 145º no AP e 10º no Rãn.
Morfológica (Wilson)
Desvio colo-cabeça, basseada na porcentagem do diametro do colo
Leve: <1/3
Moderada: 1/3 – 1/2
Grave: >1/2
Quadro clínico
- Estável/Crônica -> 50% quadril indolor. Pode ter dor vaga na coxa e joelho.
- Restrição de ADM - Flexão, abdução e rotação interna
- Sinal de Drehman -> Só consegue continuar a flexão rodando externamente.
- Pode ter marcha de trendelembburg
- Pode ter marcha em rotação externa
- Pode ter contratura em flexão
- Instável/aguda -> Dor intensa/súbita (parece uma “fratura”)
- Incapacidade de suporte de carga
Exames de imagem
- Radiografia -> AP, Pata-de-rã
A cabeça femural fixa no acetabulo e o colo tende a migram para anterior e fazer rotação externa
- Alargamento/irregularidade da fise -> 1º sinal
- Linha de Klein - Linha que corta o colo superior, deve cortar uma porção da cabeça ->Se não cortar recebe o nome: Sinal de Trethowan
- Branqueamento metafisário -> Sinal de Steel
- Sinal de SCHAM: Sobreposição do acetabulo posteiror é normal, na epifisiolise diminui a densidade radiológica na região infero medial do colo
Tomografia
- “Desnecessário para diagnóstico”
- Ajuda a avaliar o fechamento fisário, a avaliar penetração articular do parafuso
- Cintilografia -> Hipercaptante (SCFP)
- Hiper articular (Condrólise)
- Hipocaptante quando NAV
- Ressonância -> Exceção
- Achado precoce
Tratamento
- Na suspeita já deve fazer internação hospitalar e deixar em carga zero.
- Objetivo -> Estabilizar epífise-colo femoral
- Técnica mais utilizada -> Pinagem percutânea
- Deve ser: Perpendicular a fise, apontar para o centro da cabeça no fêmur, pelo menos 4 roscas de parafuso cruzando a fise.
- Usar parafuso único: 6.5mm/ 7.3 mm (rosca total)
- Evitar: Penetração articular e o quadrante anterossuperior.
- O polo superior e lateral da cabeça deve ser evitado, para não comprometer a vascularização
- Lesões instáveis - Redução? Sim, manobras suaves
- Alguns defendem que pode tentar redução sútil se lesões agudas, com menos de 24 horas de sintomas.
- Nos casos instáveis o Tachann aconselha utilizar 2 parafusos
- Osteotomias -> Para alguns casos
Esta técnica está reservada aos casos de escorregamento entre 30˚ e 70˚. Ela corrige a retroversão, melhora a mobilidade e diminui o risco de doença articular degenerativa. Como desvantagem, além da dificuldade técnica, existem evidências de ocorrência de condrólise, provavelmente relacionada ao aumento de pressão imposto a esta articulação pelo grau de valgização efetuado nessas osteotomias.
A osteotomia de southwick é a mais utilizada.
- Fixação profilática
-
- Indicações
- Bilateralidade
- “Secundário” -> IRC, hipotireoidismo
- Idade -> < 10 anos mulheres e < 12 anos homem
- Escore de Oxford -> Avalia maturidade esquelética. Se menos que 16 pontos no escore tem 85% de chance de ter contralateral.
Complicações
- NAV -> Relacionadas a epifisiólise instáveis, osteotomia do colo, pós redução
- Parafuso posterior pode causar.
- Aspiração? Alguns autores defendem que sim, sem consenso na literatura.
- Condrólise -> Redução global da ADM
- Perda do espaço articular (<50% espaço articular ou < 3 mm de espaço)
- Quadril em flexão, abdução e rotação externa.
Condrólise
A condrólise corresponde à morte tecidual da cartilagem hialina de revestimento articular, e, muito embora não se conheça sua etiologia, há autores que a atribuem a um processo de autoagressão após os achados de imunocomplexos no líquido e na sinóvia articular. É caracterizada clinicamente por rigidez articular dolorosa, produzindo claudicação e intensa limitação funcional com atitude viciosa em semiflexão, abdução e rotação lateral. O exame radiográfico evidencia pinçamento do espaço articular, que normalmente tem de 3-5 mm, com redução em mais de 2 mm e irregularidade
nas superfícies articulares, tanto do acetábulo quanto da cabeça femoral.
A condrólise pode ocorrer na evolução natural da epifisiólise, sendo mais comum nas mulheres que nos homens. Embora sua ocorrência seja relatada mais frequentemente em negros que em brancos, há estudos que indicam que esta afirmação é infundada, podendo ter mais relação com o atraso na busca pelo atendimento médico e, consequentemente, com o tempo de evolução da doença e a piora do grau de escorregamento.
A condrólise é mais frequente após alguns métodos de tratamento. Ocorre com a inatividade articular determinada pela imobilização gessada ou por processo irritativo decorrente da persistência de pino ou parafuso penetrando a articulação; ambos são deletérios e podem desencadear a condrólise, tanto quanto as alterações mecânicas produzidas no terço proximal do fêmur, como ocorre nas osteotomias corretivas com componente de valgização. Ocorrendo a condrólise, devem ser estabelecidos exercícios ativos, hidroterapia para ganho ou manutenção da mobilidade articular. Nos casos de
dor aguda e intensa, o repouso no leito sob tração pode ser uma opção.
Alguns profissionais têm feito uso de infiltração intra-articular com derivados
do ácido hialurônico, porém até agora não há evidências na literatura sobre
seu benefício. Não se sabe ao certo qual o mecanismo e quais os fatores
associados, mas o espaço articular pode recuperar-se parcial ou totalmente,
no prazo de um a dois anos do início. Quando não há regressão do quadro
clínico, podem ser utilizados métodos de salvamento como a capsulectomia
subtotal circunferencial, seguida de movimentação passiva pós-operatória
após infiltrações com marcaína.
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