- Interrupção do fluxo sanguíneo da cabeça do femur levando a condronecrose e osteonecrose (do núcleo ssecundário) -> Fragmentação -> Achatamento -> Remodelação -> Graus variáveis de deformidades
1. Epidemiologia
- Meninos, brancos, unilateral
- Crianças -> 4 a 8 anos – média 6 anos
- Bilateral em 13%
- Mais comum do lado esquerdo
- Urbanos > rural
2. Etiologia
- Desconhecida -> Multifatorial
- Ocorre um episódio isquêmico idiopático
- Fatores relacionados
- Coagulopatia (deficiência da proteina C ou S e Fator 5 Leiden)
- Trauma
- Hereditariedade
- Fumante passivo
- Hiperatividade
- Fatores predisponentes
- Baixo peso ao nascer
- Crescimento lento
- Atraso idade óssea -> Anormalidade + comum
3. Clínica
- Insidiosa
- O paciente pode apresentar diversos sinais clínicos a depender do estágio da doença que é encontrado
- Claudicação indolor
- Dor quadril/joelho (nervo obturatório)
- Limitação da Abdução e rotação interna
- Limitação da ADM (Flexão/rotação interna)
- Marcha trendelemburg
- Claudicação antálgica – 1° sinal clínico
- Sinais ao exame físico
- variam de acordo com a fase da doença
- sinais mais evidentes na fase de fragmentação e deformidade
- marcha de tredelemburg (queda do lado oposto da pelve na fase de apoio.) + sinal de tredelemburg no quadril envolvido
- em estágios precoces pode haver espasmo muscular com rigidez
- teste de log-roll positivo (membro inferior em extensão e promovendo-se rotações externa e interna, devendo ser realizada bilateralmente, e anotar as possíveis diferenças. Com isso, podem-se avaliar frouxidão ligamentar, sinovite, efusão ou doença intra-articular + atitude em rotação externa
- contratura em adução (sinal precoce de mau prognóstico)
- SINAL DE TRENDELENBURG
- É realizado com o paciente em pé e o quadril oposto àquele a ser examinado mantido em extensão com o joelho fletido. Esse sinal é utilizado para avaliar a função dos abdutores do quadril. Quando esse sinal é positivo, a bacia inclina-se para o lado que não está apoiado, revelando a fraqueza da musculatura abdutora.
4. História natural da doença -> Estágios de Walderstrom
- Inicial (necrose): 6 meses
- Fragmentação: 8 meses
- Reossificação: 2 – 4 anos
- Residual: até o final
A) fase de necrose (inicial) – dura aproximadamente 06 meses (1-14 meses)
. Aumento da densidade na cabeça femoral
. Sintomas intermitentes
. Cabeça femoral fica mais densa e o núcleo diminui
. Alargamento espaço medial > 11 mm ou > 2mm em relação ao contralateral –
sinal de waldestrom - (pela sinovite, hipertrofia cartilagem)
-Radiografia: cabeça fica mais densa - diminuição do núcleo epifisário e ↑espaço articular e radioluscência metafisária
- Sinal de caffey ou Sinal do Crescente – fratura do osso subcondral – demonstra o início da extensão da necrose – visto no perfil, vai de anterior para posterior
B) Fragmentação (08 meses):
Ocorre uma fratura subcondral
Invasão do tecido vascular de granulação, desequilíbrio reabsorção óssea e neoformação óssea
Início da reparação (reabsorção + início da deposição óssea (aumenta a densidade) e espessamento trabecular
Fase inflamatória - sinovite e distensão capsular que geram dor → mais sintomática
Dor e derrame articular, é a fase em que mais se perde os movimentos
Radiograficamente: “floculação” da cabeça femoral, achatamento e alargamento epifisário, pode haver alteração acetabular
C) reossificação (3 a 4 anos)
Simultânea à fragmentação
Aumenta área radiodensa
Deposição óssea e fixação trabecular do cálcio
Radiograficamente: as zonas radiolucente vão sendo substituído por osso novo
D) residual: até o final
Conclusão com conformação esférica ou não
5. Imagem
Rotineiramente utilizamos a radiografia da bacia nas incidências
anteroposterior e de Lauenstein.
Na metáfise pode aparecer cistos metafisários – indicam um pior prognóstico
Sinal da corda Bamba – na metáfise, a cabeça femural fica magna e projetada para metáfise
6. Classificações
Classificação de caterral (no anteroposterior)
✓ grupo 1 – comprometimento até ¼ da cabeça femoral + comprometimento mínimo da fise
✓ grupo 2 - comprometimento de até ½ da cabeça femoral
✓ grupo 3 – comprometimento de até 2/3 da cabeça femoral – “cabeça dentro da cabeça”
✓ grupo 4 – comprometimento de toda a fise
Sinais de cabeça em risco
- Subluxação lateral
- Sinal de CAGE
- Fise horizontalizada
- Calcificação lateral
- Cistos metafisários – reação metafisária
Classificação de salter e thompson (fase inicial)
De acordo com a extensão do sinal de caffey (lise/fratura subcondral)
- Grupo a – extensão da lesão até 50% da cabeça – melhor prognóstico
- Grupo b- extensão da lise > 50% da cabeça - pior prognóstico
Classificação de herring (pilar lateral da cabeça) – fase de fragmentação (mais importante)
Avalia o acometimento do pilar lateral – o que sustenta a carga na cabeça femoral: rx em ap na fase de fragmentação
- O pilar lateral: é um importante base mecânica para área necrótica, é um preditoss de resultado, tem uma confiabilidade maior entre os observadores
Grupo A – sem acometimento do pilar lateral
Grupo B – diminuição < 50% do pilar lateral
Grupo C – diminuição > 50% do pilar lateral
Classificação de Mose – serve para avaliar as sequelas
É para comparar circulos concentricos na cabeça residual, tanto no AP quando no Rã
Avalia a diferença da esfericiada no AP – pata de rã
Bons resultados< 1mm
Regular < 2mm
Piores resiltados >2 mm
Classificação de stullberg (fase tardia)
Avalia uma sequela, como está o formato da cabeça
1-cabeça e acetabulo normal
2- Cabeça e acetabulo arredondados
3- Cabeça e acetabulo ovoides
Tem uma incongruência congruente
Coxaartrose 58%
4- Cabeça e acetabulo achatados
Tem uma incongruência congruente
Coxaartrose 75%
5- Cabeça colapsada (aplanada) e acetabulo incongruente
Tem uma incongruência incongruente
Coxaartrose 78%
Tratamento
- Objetivo: manter a cabeça concêntrica no acetábulo, alívio da dor, movimentação normal do quadril
- Geralmente é autolimitado e uma maioria tem bons resultados
- 60% é conservador
Conservador
<6 anos
Sinais de cabeça em risco ausêntes
Ortese/ repouso
< 6 anos ou 6 - 8 anos Herring A
Alívio da dor restrição da carga
Manter ADM
6 – 8 anos
Ortese de contenção – Abdução
>8 anos ou Herring C
Osteotomias femoral ou acetabular
- Varizante
Paciente >8 anos (início ou fragmentação)
100 – 110° de colo diafisário
- Salter
ADM livre
Cabeça contida a 45°
- Shelf
Subluxação lateral
Cobertura insuficiênte
- Valgizante
Porcedimento de salvação
Cabeça congruente na adução
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